ÇocuklardaDemir Eksikliği ve Anemi
Demir eksikliği anemisi heryaş grubunda ve her iki cinste de görülebilmekle birlikte özellikle 6-24 aylıksüt çocuklarında ve ergenlik çağında aneminin en önemli nedenidir. Ülkemizdedemir eksikliği anemisi okul öncesi dönemde %30-%40 oranında saptanabilmektedir. Annede çok ağır anemi olmadıkça zamanındadoğan sağlıklı bebeklerde yeterli demir deposu vardır ve ilk 6 ayda demireksikliği anemisi gelişmez. Altıncı aydan sonra demir eksikliği anemisinintemel nedeni hızlı büyümeyle birlikte diyette demirin yetersiz bulunması ve sütağırlıklı beslenmedir. Ergenlik döneminde (12-18 yaş) hızlı büyümenin yanındaözellikle genç kızlarda adet kanamasıyla kan kaybı, vejeteryan beslenme,yetersiz besin alımı ve zayıflama rejimleri önemli nedenlerdir.
Demir, yaşam için çok önemlibir elementtir. Protein sentezi, oksijen taşınması, elektron transportu, hücresolunumu, pek çok enzimin yapı ve işlevinde görev alır. Eksikliğinde sadeceanemi değil, sinir sistemi gibi diğer sistemlerin işlevlerinde de bozuklukortaya çıkar.
Besinlerle alınan demirinancak %10 kadarı (1-2mg/gün) barsaklardan özellikle duedonumdan emilir; gerikalanı dışkı ile atılır. Vücutta en önemli demir kaynağı eski eritrositlerinyıkımıyla açığa çıkan demirdir (20 mg). %12-25 kadarı karaciğerde gerektiğindekullanılmak üzere depolanır. Günde 0,5-1 mg demir deri ve mukozal yüzeylerdekihücrelerin dökülmesi ile kaybedilir. Adet gören kızlarda kanama süresince günde1 mg kadar demir fazladan kaybedilir; besinle alınan demir miktarı artırılmazsabir süre sonra açık ortaya çıkar. Tüm kişilerde eğer besinle alınması gereklidemir az alınırsa, emilimi bozulursa, demirin organizmadaki iletimiyapılamazsa, demire ihtiyaç artarsa ve kan kayıpları varsa demir eksikliği vebuna bağlı demir eksikliği anemisi gelişir. Demir eksikliği anemisi birhastalık değil, bulgudur; mutlaka altta yatan nedenin ortaya konmasıgereklidir.
Anemi geliştiğindeyorgunluk, halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı, çarpıntı, çabuk yorulma, derirenginde solukluk, dilde ağrı, tad alma duyusunda azalma, tırnaklarda kırılmave çizgilenme, ağız köşelerinde yara gibi yakınmalar ortaya çıkabilir. Besindeğeri olmayan toprak, buz, tuz, kağıt, kireç gibi maddeleri yeme isteğiolabilir. Demirin eritrosit dışındaki fonksiyonları nedeniyle sinirlilik,iştahsızlık, derslerde dikkati toplayamama, okul başarısında düşme, anlama vealgılama güçlüğü, zeka düzeyinde azalma, sık enfeksiyon geçirme gelişebilir.Süt çocukları yutma güçlüğü, ağlarken morarıp kalma (katılma nöbeti) vegelişmelerinde duraklama, gerileme ile gelebilirler. Bebek otururken oturamaz,yürürken yürüyemez olur. Bu bulgular demir eksikliğinin erken döneminde, dahaanemi ortaya çıkmadan da görülebilir.
Çocukluk ve ergenlikte demireksikliği anemisinin nedenleri
- Doğumöncesi nedenler:
- İkizve çoğul gebelikler
- Bebektenanneye veya ikiz eşine kan geçişi
- Diğerkanama nedenleri
- Oksijensiz(hipoksik) kalmak
- Doğumsonrası nedenler:
- Alımyetersizliği
- Beslenmeyetersizliği
- Ekbesinlere geç başlama
- Aşırıinek sütü kullanımı (>500ml)
- Vejeteryanbeslenme
- Zayıflamarejimleri
2. Yeme bozuklukları
b) Emilim bozuklukları
1. Kronik ishaller
2. Kronik enfeksiyonlar
3. Sindirim sistemi doğuştananomalileri
4. Cerrahi olarak barsakların kısaltılması
5. Emilim bozukluğu ile gidenhastalıklar
6. Anti-asit tedavisi, yüksek mide pH’ı
7. Çinko gibi elementlerin fazla alımı
c) Demir gereksiniminin arttığı durumlar
1. Akut veya kronik kan kaybı
2. Paraziter enfeksiyonlar
3. Hızlı büyüme dönemleri
4. Düşük doğum ağırlığı olan bebekler
5. Erken doğmuş bebekler
6. Gebelik
Demir eksikliği olduğundailk önce depodaki demir azalır, serum ferritini düşer. Daha sonra serum demiri (SD)azalır, demir bağlama kapasitesi (DBK) artar. Bu dönemde transferrinsaturasyonu azalır, ancak anemi henüz gelişmemiştir. En son dönemde demireksikliği aşikar hale gelir, artık anemi de vardır ve buna bağlı bulgularortaya çıkar. Demir eksikliği anemisinde eritrosit sayısı (RBC), hemoglobin(HGB), hematokrit (HCT) değerleri düşüktür; ortalama eritrosit hacmi (MCV), ortalamaeritrosit hemoglobini (MCH), ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC)azalmıştır. Eritrosit dağılım genişliği (RDW) artmıştır. Eritrosit içi serbestprotoporfirin düzeyi ve serum soluble transferrin reseptör düzeyi artmıştır.Kemik iliği örneği alınıp demir boyası ile boyandığında eritrosit öncüllerindedemirin hiç olmadığı veya çok azaldığı izlenir. Erişkinlerde kemik iliğiaspirasyonu tanı için kullanılmaktaysa da çocuklarda tanı için çok gereklideğildir.
Demir eksikliği anemisisıklıkla akdeniz anemisi (talasemi) taşıyıcılığı ve bazı hastalıklar sonucugelişen anemilerle karışabilir. Bu hastalıklar arasında enfeksiyonlar, böbrekyetmezliği, karaciğer hastalıkları ve kanserler sayılabilir.
Akdeniz anemisi taşıyıcılığıgörülme sıklığı Türkiye genelinde %2 olmakla birlikte İzmir’de %5, AkdenizBölgesinde yer yer %10’un üzerindedir. Ailesinde Ege adalarından, Trakya’dangöçmenlik öyküsü olanlarda görülme oranı daha sıktır. Demir eksikliğitedavisine yanıt yoksa, kan sayımında doktorunuzun dikkatini akdeniz anemisitaşıyıcılığı ile uyumlu bulgular çekerse hemoglobin elektroforezi tetkikiniisteyerek bu tanıyı doğrulayabilir. Akdeniz anemisi taşıyıcılığı tanısı konulsada bunun bir hastalık durumu olmadığı, ancak aynı şekilde taşıyıcı olan biriyleevlilik halinde çocuklarda akdeniz anemisi hastalığı görülebileceği bilinmelive gebelik öncesi her ikisi de taşıyıcı olan çift mutlaka kan hastalıklarıuzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Demir eksikliği anemisi Akdeniz anemisitaşıyıcılığı ile birlikte de olabilir, bu durumda önce demir eksikliği tedaviedilmeli, sonra hemoglobin elektroforezi tetkiki yaptırılmalıdır.
Enfeksiyonların neden olduğuanemi, özellikle ilk iki yaşta çocukları etkiler. Ağır enfeksiyonlara aneminineşlik ettiği uzun süredir bilinmektedir. Son yıllarda hafif ve yaygınenfeksiyonlarda da anemi görülebileceği üzerinde durulmaktadır, hemoglobindeğerlerinde 1,5 g/dl kadar düşme olabilir.
Tedavide ağızdan alınacakdamla veya şurup şeklinde demir içeren ilaçlar verilir. İlaçlar genelliklegünde iki kez ve tercihen çocuk aç iken, öğün aralarında verilir. Süt ve sütiçeren gıdalarla birlikte verilmez, en az yarım saat geçmiş olmalıdır. Cvitamini içeren içecek ve yiyecekler demir emilimini artırır.
Demir ilaçlarının düzenli veyeterli süreyle kullanılması çok önemlidir. Birlikte mutlaka aileye ve hastayadengeli ve demirden zengin beslenme hakkında bilgi verilir. Kas içine veyadamardan iğne ile demir ilaçlarının verilmesi şeklindeki tedavi sadece bazıözel durumlarda gereklidir. Bunlar arasında demirin barsaklardan emilimininolmaması, kolit gibi barsak hastalıkları, böbrek yetmezliği gibi durumlarsayılabilir.
Çocuklarda ağır aneminedeniyle kalp yetmezliği bulgularının ortaya çıkması durumunda eritrositsüspansiyonu 5 ml/kg 3-4 saat içinde vital bulgular yakından izlenerek verilir.Daha sonra demir tedavisine devam edilir. Kalp yetmezliği bulguları yoksahastaya kan transfüzyonu yapılmaz.
Demirin azı kadar çoğu dazararlı olabilir. Bu nedenle demir ilaçlarını hekimin önerdiği doz ve süredekullanmak önemlidir. Demir tedavisinin kulanım yolu dozu ve süresi konusundahekiminizin önerilerine uymanız bu bakımdan da önemlidir.
Tedavi süresi yaklaşık üçaydır. İlk bir aylık tedaviden sonra hemoglobin değerinin normal sınırlarageldiğini görmek gerekir. Hemoglobin değeri normal değere ulaştıysa demirilacının dozu azaltılarak 6-8 hafta daha tedaviye devam edilir. Böylece demirdepoları da doldurulmuş olur. Demir tedavisi kesildikten üç ay sonra çocukyeniden değerlendirilmelidir; yine anemi ortaya çıkıyorsa altta yatan bir nedenvardır, bunun ortaya çıkarılması gerekir.
İlk bir ayda hemoglobindeğeri normale ulaşmadıysa bir problem vardır; çocuğun tedaviyi doğru alıpalmadığı, ek kayıpların varlığı, tanının doğru olup olmadığı gözden geçirilmelidir.
Demir içeren ilaçların tadıçok tatlı olmadığından bazı çocuklarda ilaç alımına karşı direnç görülebilir.Bu çocuklarda ilacın portakal suyu ile birlikte verilmesi hem tadı hem deemilimi artırması açısından yararlı olur.
İlaç kullanımı ile birliktebazı çocuklarda kabızlık veya ishal, karın ağrısı ve midede yanma hissigelişebilir. Karın ağrısı varsa ilaç açken akşam saatlerinde verilebilir.Midede yanma ilacın tok karnına, yemekten en az yarım saat sonra alınması ilekontrol altına alınabilir. İlacın kullanımı sırasında çocuğun dışkısı rengininsiyaha yakın koyulaştığı izlenebilir.
Süt çocukluğu dönemindegelişmiş demir eksikliği anemisinin erken tanı konulup tedavi edilmediğidurumda, çocukta ileride demir tedavisi ile kan değerleri normale ulaşsa bilebeyin gelişiminde demir elementinin rol alması nedeniyle zeka düzeyindedüşüklük olur. Demir eksikliği anemisi olan çocuklarda sıralama ve yürümedegecikme şeklinde gelişme geriliği, algılamada gerilik ve dikkat dağınıklığıoluşabilir. Okul başarısı düşer. Ayrıca demir eksikliği anemisi devam edersegiderek ilerleyen halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık günlük yaşamı zorlaştırır.Ağır demir eksikliği anemisinde kalp yetmezliği ortaya çıkabilir.
Demir eksikliğinin önlenmesiiçin süt çocuklarına zamanında doğmuş ise dördüncü ayın sonunda, erken doğmuşise birinci ayını doldurunca düşük dozda koruyucu demir ilacı başlanması,zamanı gelince demirden zengin ek gıdaların verilmesi önemlidir. SağlıkBakanlığı koruyucu demir tedavisi uygulamasını desteklemektedir. Çocuklarınbeslenmesine altıncı-yedinci aydan sonra demir içeriği fazla olan kırmızı et veyumurta gibi ek gıdaların eklenmesiyle demir eksikliği anemisinin gelişmesiönlenebilir. Ekonomik durumu iyi olan ailelerin süt çocuklarında ilk yıl ineksütü yerine demir içeren devam mamalarını kullanmaları da demir eksikliğianemisi riskini azaltır. Çocuklara günde 500 ml’den fazla inek sütüverilmemelidir.
Demirden zengin gıdalar danave koyun eti gibi kırmızı et çeşitleri, karaciğer, yumurta sarısı, mercimek-nohutgibi bakliyat ve üzüm pekmezidir. Çocuklarda bu gıdaların uygun porsiyonlarhalinde her birinin haftada en az üç-dört kez tüketilmesi demirden yeterlibeslenmeyi sağlar. Ispanak gibi yeşil yapraklı sebzelerde fazla demir yoktur vebitkisel yapısı nedeniyle içeriğindeki demirin emilimi de azdır.
Uzm.Dr.Yunus Emre BIKMAZ
ÇocukSağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
KudretInternational Hospital