ÇocuklardaRektal Kanama

Çocukluk çağında rektalkanama sık görülen bir durumdur ve aileler için korkutucu olabilir. Ancak çoğuzaman kabızlıktan kaynaklanan anal fissür denen makattaki çatlaklar kanamayaneden olur ve ciddi bir durum değildir. Kanamayı durdurmak ve anal fissürüntedavisi için önce kabızlığı yok etmek gerekir.

Dışkıda kan görülmesi isebazı hastalıkların belirtisi olarak karşımıza çıkabilir ve doktora tarafındankaynağı araştırılmalı, gerekli tedavi uygulanmalıdır.

Çocuklarda rektal kanamanedenleri:

1. Kabızlıknedeniyle sertleşen kaka zorlanmaya bağlı olarak anüs etrafında anal fissürdediğimiz yüzeysel çatlaklara neden olur. Bu durum daha çok abur-cubur yenilmeyebaşlanan oyun çocukluğu çağında görülür. Anal fissür nedeniyle kakasını yapmayaçalışırken canı acıyan çocuk, kakasını tutmaya başlar. Bekledikçe kaka daha çoksertleşip daha fazla çatlağa neden olur ve çocuk böylece bir kısır döngüyegirer. Bunu önlemek için çeşitli yöntemler olmakla birlikte temelde çocuğunbeslenme ve yaşam biçimini değiştirmek gerekir.
2. Ayrıcakabızlık ve zorlanma nedeniyle oluşan hemoroidler de ileri dereceyegeldiklerinde kanamaya neden olabilir.
3. Dahaaz olmakla birlikte polipler, bağırsakların içi içe girme tıkanıklığı, Meckeldivertikülü, Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, bağırsak enfeksiyonu veparazitler ishal ve kanamaya neden yol açabilir.
4. Bazıyiyecekler ve ilaçlar da dışkının kanlı görünmesine neden olabilir.

Tek başına dışkı görünümünebağlı olarak rektal kanamanın kaynağını veya türünü bilmek her zaman mümkünolmaz. Rektal kanama kabızlıktan kaynaklanabileceği gibi kimi zamanbağırsaktaki çeşitli rahatsızlıkların sebebi olabileceğinden doktora başvurmakve gerekli testleri yaptırmak gerekir.

Dışkıda kan görülmesi üstsindirim sisteminde (mide ve ince bağırsak) ya da alt sindirim sisteminde(kolon, rektum ve anüs) kanama olduğunu gösterebilir. Mide ve ince bağırsaktakikanama genellikle siyah, çok koyu renkli dışkıya neden olur. Çoğu durumda,çocuk ayrıca kahve telvesi gibi görünen kırmızı veya siyah şekilde kusuyor. Altsindirim sistemindeki kanamada genellikle dışkıda parlak kırmızı kangörülüyor.

Anal Fissür:

Çocukluk çağındaki dışkılamasırasındaki kanama nedenleri arasında ilk sırada yer alır. Her yaşta görülmeklebirlikte bebeklikten çocukluğa geçiş döneminde daha sıktır. Bu dönemde katıgıdalarla beslenmeye geçildiğinde çocuğun dışkısı da giderek katılaşmayabaşlar. Birçokları için sorunsuz geçen bu dönem, bazılarında daha katı ve büyükhacimli dışkı yapma şeklinde olmaktadır. Bunun sonucu olarak anüs kenarındayırtık (çatlaklar) oluşmaktadır.

Son derece acı veren buyaralanma dışkının daha da geciktirilmesi sonucunu doğurur. Daha katı ve dahahacimli dışkı giderek daha derin fissür açılmasına yol açan bir kısır döngüiçine girer.

Anal fissür belirtileriarasında; bezde ya da iç çamaşırda görülen küçük lekeler şeklinde açık kırmızıkan, anüste, genelde arka duvarda çizgi şeklinde yırtılma, dışkı üzerinde çizgişeklinde kan, büyük çocuklarda tuvalet sırasında ağrı, kabızlık nedeniyledışkının daha katı ve hacimli olması, kan görülmesi ve fissürün ucunda derikatlantısı sayılabilir.

Rektal Polip:

Polip bağırsakta bir sapucundan ya da sapsız olarak bir yere bağlı bir çeşit urdur. Çocukluk çağında ensık kanama nedenlerinden biridir. 5-15 yaşları arasında görülür. Boyutları 2-20mm kadar olabilir. Olguların yarısında tek polip olmasına karşın sayıları 10’akadar çıkabilmektedir.

Polipler, bağırsak duvarınagenellikle bir sapla bağlıdır. Dışkı sürtünmeleriyle yüzeyinden kolayca kanar.% 70’inin son bağırsak (rektum), %15’inin de altbağırsak (sigmoid) yerleşimliolduğu bildirilmektedir. Hemen tamamı iyi huylu urlar olmakla birliktepatolojik inceleme şarttır.

İlk belirtisi dışkıda kangörülmesidir. Çizgi halinde dışkının üzerine bulaşmış bir halde ya da dışkıdanhemen sonra birkaç damla olarak görülebilir. % 10 olguda ilk belirti dışkılamasırasında anüsten polip sarkmasıdır. Kramp tarzı karın ağrıları ve hafif ishalde yakınmalar arasında bulunabilir. Kendiliğinden kopma sonrası daha fazla birkanamadan söz edilir.

Rektal polip belirtileriarasında; dışkıda kan (çizgi halinde, dışkının üzerine bulaşmış bir halde ya datuvaletten hemen sonra birkaç damla olarak görülebilir), dışkılama sırasındaanüsten polip sarkması, kramp tarzı karın ağrıları, hafif ishal ve kendiliğindenkopma sonrası daha fazla kanama sayılabilir.

Bağırsakların iç içe girerektıkanması (invaginasyon):

En sık 4-12 aylık bebeklerdegörülmekle birlikte tüm yaşlarda görülebilir. Bol çilek jölesi şeklinde kanamave kramplar tarzında zaman zaman gelen karın ağrıları ile birliktedir. Çocukkakasını yapmaz ya da yapınca da parlak kırmızı ve cıvık kıvamda kanlı yapar.

Bir kabızlık ya da sıklıklaishal sorası da görülebilir. Ağrılar arasında çocuk başlangıçta sakindir. Ancakerken fark edilmezse önce kusma ve karın şişliği; giderek ateş ve düşkünlüktabloya eklenir.

Su kaybı nedeniyle hastaileri derecede halsizdir. Bağırsakların birbiri içine eldiven parmağı ya dadürbün gibi girmesi olarak tarif edilebilir. Nedeni genellikle belli değildir.Daha büyük çocuklarda bu duruma küçük bağırsak urları (polip), kitleler vedoğuştan gelen bazı yapılar (divertikül gibi) yol açabilmektedir.

İnvajinasyon belirtileriarasında; çilek jölesi kıvamında kanama, kramplar tarzında zaman zaman gelenkarın ağrıları, halsizlik, tuvalete çıkamama ve parlak kımızı ya da cıvıkkıvamda kanlı dışkı sayılabilir.

Meckel divertikülü:

Meckel divertikülü incebağırsağın sonlarına doğru bağırsak duvarının tamamının veya bir kısmınınbağırsak dışına doğru çıkıntı yapmasıdır. Genellikle çocuklarda 2 yaşından öncegörülür. Görülme sıklığı yüzde 2’dir.

Meckel divertikülüne sahippek çok erişkinde hiç semptom görülmez. Sadece ameliyat sırasında ya da başkabir durum için yapılan testler sırasında fark edilir. Bu durumda, Meckeldivertikülünün genellikle tedavi edilmesine gerek yoktur.

Meckel divertikülü belirtileriarasında; karında hafif veya şiddetli ağrı, dışkıda kan, birden başlayan,ağrısız, çok oranda ve kendiliğinden duran kanama, fazla kanama nedeniyleçocuğun renginin soluk olması, mide bulantısı ve kusma, göbek deliği civarındahassasiyet, bağırsaklarda tıkanıklık (bağırsak hareketlerinin yavaşlamasınedeniyle acı, şişkinlik, ishal, kabızlık ve kusmaya neden olabilir ve daha ziyadebüyük çocuklar ve yetişkinlerde görülür) ve divertikülit (bağırsak duvarınıniltihaba bağlı şişmesi) sayılabilir.

Tanı Yöntemleri

Çocuklarda anal bölgelerdekiçatlağı saptamak için parmakla yapılan basit bir fiziki muayene ve kanıniçeriğini öğrenmek için dışkı örneği istenir. Ayrıca poliplerin saptanması gibisorunlarda da fizik muayene önemlidir. Dışkı örneğinde bakteri, virüs ya daparazitlerin neden olabileceği enfeksiyonlar test edilir.

Kanamanın nedeni bu şekildetespit edilemediğinde ilaçlı kalın bağırsak filmi, endoskopi ve kolonoskopiincelemesi yapılabilir.

Anal fissürde dışkı üzerindeçizgi şeklinde kan görülmesi tipiktir. Kaka yapmanın acı verici olduğu, çocuğunkaka yapmak istemediği anlatılır. Kan hemen her zaman sert ve katı kıvamlıdışkı ile birliktedir. Anal muayene ağrılı olmakla birlikte genellikle fissürügörmeye olanak tanır. Fissürün dış ucunda genellikle bir deri katlantısı(nöbetçi urve) bulunur. Birçok ebeveyn bu katlantı nedeniyle doktora başvurur.

Rektal polipte (Juvenil polip)tanı çoğunlukla muayene ile konulur. Şüpheli olgularda ilaçlı kalın bağırsakfilmi veya endoskopik muayene yapılmalıdır.

İnvaginasyonda kan testlerive görüntüleme yöntemleri ile tanı konulabilir. Özellikle karın ultrasonu buhastalığın tanısının konulmasında oldukça önemlidir. Yine bir katater veyabağırsaklara baryum verilmesiyle röntgen çekimi de yapılmaktadır.

Meckel divertikülü kanama,bağırsak tıkanıklığı ve iltihaplanmaya yol açar. Çocuklarda kanama ve karınağrısı belirtileri görüldüğünde çeşitli tanı testleri yapılır. İlk olarak karın ultrasonografisi ve Meckelsintigrafisi uygulanır. İleri incelemeler için MR, tomografi ve tanısallaparoskopi kullanılabilir.

Tedavi Yöntemleri

Anal fissürde tedaviyemevcut kabızlığın ortadan kaldırılmasıyla başlamak gerekir. Kabızlık uzundönemde dışkı kıvamının yumuşatılması, tuvalete gitme aralıklarınınsıklaştırılması ile ortadan kaldırılabilir. Aynı dönemde ılık oturma banyolarıve ağrı kesici kremlerle fissürün iyileşmesi sağlanmalıdır. Ağrısız ve yumuşakkıvamlı dışkı yapmaya başlamak tedavide en önemli aşamadır. Ancak kolaycatekrarlayabileceği unutulmamalı, aile tuvalet ve beslenme alışkanlıklarıkonusunda uyarılmalıdır. Kronikleşen olgularda operasyon gerekebilir. Çocuklardaoperasyon seçeneğine nadiren başvurulur.

Rektal polipin (Juvenil polip)tedavisi ameliyatla çıkarılmasıdır. Genel anestezi altında anal yoldan girişimuygulanır. Günübirlik cerrahi şeklinde yapılabilir.

İnvaginasyonda önceliklehastanın genel durumu düzeltilmeli, sıvı ve elektrolit kayıpları yerine konulmalıdır.Tedavi üç aşamalıdır. Birinci aşama ile başlanır ve bu aşamada tedaviedilemeyen hastaya ikinci aşama, yeterli gelmezse üçüncü aşama tedaviyegeçilmelidir:

1. Birinciaşama (ameliyatsız-nonoperatif Tedavi): İç içe geçmiş olan bağırsağın budurumdan kurtarılmasına yönelik işlemleri içerir. Öncelikle anal yoldanverilecek sıvı ya da havanın sağlanan basınçla içteki bağırsağın çeşitligörüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda geri çıkarılması denenir. En sıkuygulanan yöntem ultrasonografi ile izlenirken anüsten serum verilerekyapılmasıdır. Erken dönemde (ilk 24-48 saat) gelen hastaların % 85-90’ı buyöntemle tedavi edilebilir. Tedavi sağlanamazsa ve hastanın durumu uygun iseyeniden denenebilir. Bu yöntemle başarı sağlanamazsa hasta ameliyatedilmelidir.
2. İkinciaşama (ameliyat-elle düzeltme): Ameliyatsız tedavinin başarısız olmasıdurumunda ya da belirtilerin başlamasının üzerinden uzun süre geçmişse doğrudanameliyat yapılır. Ameliyatta bağırsaklar elle düzeltilir.
3. Üçüncüaşama (ameliyat-etkilenmiş bağırsak bölümünün çıkarılması): Ameliyatta elledüzeltme denemesi de başarısızlıkla sonuçlanırsa etkilenmiş bağırsak bölümüçıkarılarak bağırsaklar yeniden uç uca dikilir. Bu durum gecikmiş hastalardadaha sık meydana gelir.

Meckel divertikülünde tanıkesinleştiğinde tedavi yöntemi cerrahidir. Divertikül ve etrafı saran incebağırsak çıkarılır ve kalan bağırsakların uçları birbirine dikilir.

Doktorunuz çocuğunuzunsemptomlarına, yaşına ve genel sağlık durumuna göre en iyi yaklaşımıönerecektir.

Uzm.Dr.Yunus Emre BIKMAZ

ÇocukSağlığı ve Hastalıkları Uzmanı

KudretInternational Hospital