Varikosel nedir?Tanısı ve tedavi yöntemleri nelerdir?

Erkeklerde testislerden çıkan kirlikanı taşıyan toplardamarların (venlerin) bozukluğu nedeniyle iyi görevyapamaması ve buna bağlı içindeki kirli kanı kalbe taşıyamamasıdır. Butoplardamarlar içinde biriken kirli kan nedeniyle damarlar şişer, buruşuk birhal alır. İnsanlarda (özellikle kadınlarda) bacaklarda oluşan varislerin testislerdekibenzerine varikosel diyoruz.

Erkek kısırlığının (erkekinfertilitesi) en sık görülen ve düzeltilebilen nedenlerinin başındagelmektedir. Toplumda erişkin erkeklerin %20’sinde görülmektedir. Çocuk sahibiolamama nedeniyle başvuran erkeklerin %35’inde rastlanıyor. Varikoselilerleyici bir hastalık olup testis gelişiminde gerilemeye; sperm yapımınıbozarak infertiliteye (çocuk sahibi olamama) neden olabilmektedir. Çoğunluklasol tarafta görülse de iki taraflı olup olmadığını iyice araştırmak gerekir.

Varikosel menide spermiogram (spermtahlili) da ortaya konabilen şu olumsuz durumlara neden olabilir:

• Spermsayısında azalma
• Spermhareketlerinde bozulma
• Spermşeklinde (morfolojisinde) bozulma
• Buolumsuzluklara şu mekanizmalarla sebep olur:
• Testiste atılamayankanın birikmesi sonucu ısı artışı olması
• Testistenatılması gereken zararlı ürünlerin bozuk damarlardan atılamayıp testise geridönmesi (reflüsü)
• Kirli kanıntestiste birikmesi

Varikosel teşhisi (tanısı) nasıl konur?

Teşhiste en önemli yöntem tecrübelibir üroloji uzmanının yapacağı muayenedir. Muayene mutlaka ayakta yapılmalıdır.Fizik muayene en değerli yöntemdir. Muayeneye göre
varikosel 3 dereceye (grade) ayrılır:

• 1. Grade I(derece I): En hafif derece olup ayakta muayenede ancak öksürük/ıkınma gibimanevralarla ele gelen
• 2. Grade II(derece II): Ayakta muayenede karın içi basıncını artırmaya gerek olmadan elile muayenede anlaşılan
• 3. Grade III(derece III): En ağır tip olup, ayakta gözle görülebilen varisli damarlar sözkonusudur

Karın içi basıncını artırandurumlarda el ile varisli damarları hissetmekle ortaya konur. Tanıda ikincibasamak, fizik muayeneyi güçleştiren durumların varlığında skrotal renklidoppler ultrasonografi tetkikidir. Bu tetkikle hasta damarların çapları, budamarlara kirli kanın geri dönüp dönmediğini, testiste hacim kaybı olupolmadığını ortaya koyar.

Sperm tahlili (Spermiogram)

Varikosel; spermde sayı, hareket veşekil bozukluğuna (morfoloji) neden olabilir. Hastanın değerlendirilmesindeideal olan 2 ayrı sperm tahlili (spermiogram) yapılmasıdır; iki sperm tahliliarasında 7 günden az ve 3 haftadan fazla süre olmamalıdır.

Sperm sayısı 5-10 mil. arasında isehastada kanda FSH ve Testosteron seviyelerine bakmak gerekir. Eğer sayı 5milyondan az ise: Genetik testler (Karyotip ve Y kromozom) yapılmalıdır.Genetik testler sonucunda bir bozukluk saptanmış ise varikosel muhtemelentesadüfen bulunmuştur ve bu hastalarda varikosel ameliyatı faydasağlamayacaktır.

Subklinik varikosel
Cerrahın muayenesinde tespit edemediği ancak Skrotal Renkli Doppler Ultrasonile ortaya konan varikoseldir. Bu tip olguların cerrahi tedavi sonuçları yüksekdereceli varikosel tedavi sonuçlarından çok düşüktür.

Ağrı ve varikosel
Varikosel semptom (belirti) vermeyen, ancak evli çiftlerin çocuk sahibi olamamanedeniyle üroloji uzmanına başvurmasıyla saptanan bir hastalık olmasına rağmenhastaların yaklaşık %6’sında ağrı ve/veya testislerde rahatsızlık hissinerastlanır. Ağrı tek başına ameliyat gerektirmez; ancak başka yöntemlerle ağrıgeçmez ise cerrahi tedavi düşünülebilir.

Hangi hastalara cerrahi tedavi (ameliyat)yapılmalıdır?

• Çocuk sahibi olamamış çiftlerdekadın partnerin normal veya düzeltibilir olduğu varikoselli erkekler

• Erkekte yapılan sperm tahlilinde(spermiogram) anormal bulgular gösteren hastalar

• Daha önce çocuk sahibi olmuş ancakşimdi olamayan ve varikosel tanısı almış hastalar

• Varikoselin ilerleyici birhastalık olması nedeniyle yüksek dereceli (2. ve 3. derece) varikoseli olanbekar hastalar

• Ağrısı başka tedavilerle geçmeyenolgular

Varikosel cerrahi tedavisi (ameliyat)

Varikoselin günümüzdeki cerrahitedavisi kasık bölgesinden yapılan yaklaşık 2-3 cm’lik kesi ile testisdamarlarına ulaşmak ve hasta damarları bağlayarak iptal etmektir. Bu klasikyöntem dışında Laparoskopik, Robotik ve Radyolojik Embolizasyon yöntemleride daha önce uygulanmış ancak istenen sonuçlar klasik cerrahi kadar başarılıolmadığı için günümüzde kullanılmamaktadır. Laparoskopi de testisin bütündamarlarına ulaşabilmenin imkânı yoktur, dolayısıyla bu damarlar bağlanamaz, buda cerrahi işlemin eksik yapılması manasına gelir. Ayrıca laparoskopik veroborik yöntemde karın içi organların yaralanması ihtimali gibi riskler sözkonusudur.

Radyolojik olarak varisli damarlarıtıkamak (embolizasyon) yöntemi de bir zamanlar kullanılmış ancak birçok olgudatestis damarlarının içine girebilmek mümkün olamadığı için klasik yöntemegeçilmiştir. Varikosel cerrahi tedavisinde amaç, hastalıklı toplardamarlarıbağlamak, testise temiz kan getiren atardamarı, sperm kanalını (vas deferens)ve lenf damarlarını korumaktır. Varikosel tedavisinde uygulanan en iyiyöntemde; varikosel nüksü, arter yaralanması ve ameliyat sonrası hidroseloluşumu (testis içinde sıvı toplanması) gibi komplikasyon oranları en düşük veameliyat sonrası sperm parametrelerinde iyileşme ve gebelik oranları diğeryöntemlerden daha yüksek olmalıdır. 

Bu yüzden u ameliyat mutlaka “MİKRO CERRAHİ” tekniği ile yaniameliyat mikroskopu kullanılarak yapılmalıdır. Mikro cerrahi yöntemi ilehastalığın tekrar etmesi (nüks) ihtimali %1 iken, ameliyat mikroskopukullanılmaz ise bu oran %15’dir. Ayrıca mikro cerrahi yöntemi ile yapılanameliyat sonucunda 1. yılda gebelik oranı %43 iken 2. yılda %60’laravarabilmektedir.

Varikosel ameliyatından sonra en sıkgörülen komplikasyon “Hidrosel”dir; hidrosel testis içinde sıvıtoplanmasıdır. Ameliyat sırasında lenf damarlarının bağlanmasından kaynaklanır.Görülme oranı %8’dir. Bu ameliyat genel anestezi ya da bölgesel anestezi ileyapılabilir.

Azoospermik hastalarda varikosel
Azoospermi, menide hiç sperm bulunmaması demektir. Sperm tahlilinde buhastalarda canlı yada ölü sperme rastlanmaz. Bu hastalarda yüksek derecelivarikosel varsa (Grade II ve Grade III varikosel) mikro cerrahi varikoselektomiameliyatından bu hastalar yarar görür. Ameliyat sonrası sperm tahlilinde hücregörülme oranı %40; gebelik oranı %10 civarındadır

Adolesan varikosel
Ergenlik çağı öncesi çocuklarda rastlanan varikosele adolesan varikosel denir.Bu yaş grubunda sık rastlanır.10 yaş altı çocuklarda oran %1 iken, adolesançağda %11 olarak karşımıza çıkar. Bu yaş grubunda genellikle belirti vermez,muayenede ortaya çıkar.

Adolesan varikoselde kimlere cerrahitedavi uygulanmalıdır?
Ultrasonografide testis hacimleri arasında 2 ml den yada %10’dan fazla farkvarsa, yani testiste hacim kaybı olmuş ise mikro cerrahi varikosel ameliyatıyapılmalıdır. Çocukluk çağında ameliyat olanlarda ameliyat sonrası testishacimleri normale dönerken 14 yaşından sonra ameliyat olanlarda testisin kıvamıiyileşse de hacminde bir düzelme olmamaktadır.

Mikrocerrahiden hangi hastalartedaviden daha çok yararlanır?

• İleriderecede varikoseli olanlar (Grade II ve Grade III varikosel)
• Normal/normale yakın testis hacmi olanlar
• KanTestosteron, FSH değerleri normal inhibin B değerleri düşük olan hastalar
• Genetiktestleri normal olan hastalar
• İnfertilite(kısırlık) için erken başvuran hastalar
• Sperm sayısı5 milyondan fazla olanlar
• Molekülerbozukluk saptanmayan hastalar

Varikosel ameliyatı sonrası takip nasıl olmalıdır?

Varikoselektomi ameliyatı sonrasıevde 1 günlük dinlenmeden sonra günlük işler yapılabilir. 1-2 hafta sonracinsel aktivasyona, 2-4 hafta sonra ağır iş yaşamına ve spor faaliyetlerineizin verilir.

Varikosel tedavisi sonrası olgular belli aralıklarla düzenli olarakizlenmelidir. Ergenlik çağı öncesi hastalar yılda bir kez rutin muayeneve tetkikle, erişkin hastalar ise çocuk sahibi oluncaya kadar 3 ayda bir spermtahlili ile üroloji polikliniğinde takip edilir. Varikosel ameliyatından sonraçocuk sahibi olunamasa bile aşılama veya tüp bebek gibi üremeye yardımcı tedaviyöntemlerine de faydası olmaktadır.